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北大常务副校长:适度有序放开冻卵服务限制 北大常务副校长:适度有序放开冻卵服务限制 来源:米6体育app官网 作者:米6体育app官网登录 【发表时间】2024-05-30 17:56:54 【点击次数】22 1988年3月10日,中国首例试管婴儿在原北京医科大学第三医院(现北京大学第三医院,以下简称“北医三院”)降生。今年,她即将迎来自己36岁的生日。当年,乔杰正在北医三院妇产科攻读硕士学位。作为住院医师的她,见证了中国首例试管婴儿的出生。2003年,乔杰任北医三院生殖医学中心主任,此后,她还曾担任北医三院院长。北医三院一直是国内辅助生殖医学领域的重镇。
数十年间,辅助生殖领域发展迅猛,全球借助辅助生殖技术诞生的婴儿数量已超1000万人。根据国家卫健委2022年发布的数据,中国每年有超30万名试管婴儿诞生。与此同时,2021年,国内出生人口数较2016年下降40%,2022年,国内首次出现人口负增长现象,人口形势进入关键转折期。
在乔杰看来,国内生育率持续走低的背后,不仅是育龄人口数和生育意愿的下降,更是自然或病理因素导致的 “想生生不出”等问题。去年全国期间,全国政协委员、中国工程院院士、北京大学常务副校长兼医学部主任乔杰就对涉及保障女性生育力、适度有序放开冻卵限制相关提案进行了附议。
辅助生殖技术中,女性卵母细胞的冻存,即冻卵,是保障女性生育力的关键技术之一。2003年原国家卫生部颁布的《人类辅助生殖技术规范》(以下简称《规范》)明确规定,禁止对不符合国家人口和计划生育法规规定的夫妇和单身女性,实施冻卵等人类辅助生殖技术。也就是说,以延迟生育为目的的单身女性冻卵,目前在国内并不合规。
今年,乔杰的提案再一次明确聚焦于强化国内生育力保存保障体系。近日,她在接受《中国新闻周刊》专访时表示,个体生育力下降已不再是少数患者的问题,而是当下育龄人群的共同困境。因此,她提议根据现有可应用技术出发,适度、有序放开冻卵、赠卵等辅助生殖技术服务限制,积极应对人口形势。
乔杰:女性生育力相对男性更脆弱,而且影响因素复杂。目前,我们能够干预的影响因素有三个:“土地”“场所”和“种子”。土地是孕育胎儿的子宫内膜,场所是输卵管,也就是精子和卵子相遇的地方。反复人工流产等手术会损伤子宫内膜,造成土地的破坏。全身内分泌的疾病如肥胖、高胰岛素血症、糖尿病等,也会通过影响土地和场所来影响女性健康生育。从这两个角度出发,我建议一是早发现、早对症治疗,二是要尽可能减少或避免人工、药物流产等任何形式的终止妊娠行为,其对生育力有较大的损坏。
从种子也即生殖细胞层面而言,男性生殖细胞量大、延续周期长,从性成熟到60多岁都可以完成生育任务。女性这一时间窗口则短得多,最佳生育年龄为22~28岁,35岁是目前公认的拐点,40岁以后卵巢功能减退、卵母细胞质量出现“陡坡”式下滑,这被称为生殖衰老。为了“抓住”最优生育年龄,女性需要冻卵作为生育力保存渠道。
乔杰:女性冻卵涉及促排卵和取卵等操作,需要在有资质和经验的辅助生殖中心进行,属于辅助生殖衍生技术。卵母细胞冻存相比胚胎冻存在技术上更复杂,出现时间也更晚,只有十余年发展历程。对于已婚且婚姻稳定的夫妻来说,冻胚方法经过40多年实践,成功率较为固定,可超过50%,长期随访数据显示其后代也非常健康安全。但对于未婚女性而言,随着近年其在工作和教育方面的追求日益增加,生育年龄随之后延,导致生殖衰老对生育的影响逐渐加深,因而未婚女性冻卵的诉求也越来越普遍。
除冻卵外,现在干预生育结局的技术越来越多,也相对个性化。但生育是多种因素纠缠在一起的结果。国家卫健委认证的可推广辅助生殖技术都有案可查,一些新兴技术的作用还需要更多临床数据支持。例如评判子宫内膜容受性所用的芯片技术,也称为子宫内膜容受性检测,价格昂贵,适应证不甚清晰,对妊娠成功率的影响还缺乏完善的循证医学证据。
相较而言,冻卵的技术稳定性更高。比利时、丹麦、西班牙、意大利等国家已设有卵子库,美国至少有11家卵子库,新加坡、韩国、日本等低生育率国家也已完善了卵子库的构建。2019年,欧洲经冻卵后分娩的婴儿数超过25000名。然而,国内目前尚无该体系,主要原因是对冻卵技术和运行管理存在顾虑。其实,目前中国在冻卵技术领域已实现了产品国产化,创新层面在国际上领先,如新一代绿色无毒冻卵液的发明,大大提高了冻卵安全性和稳定性。管理机制方面,国内设有29家精子库,已有成熟的运行管理模式,可以借鉴。可以说,卵子库建设的多方契机已成熟。
乔杰:与人类生殖相关的临床技术的应用通常需要长期、跨代监测。第一代试管婴儿是通过常规体外受精、胚胎移植产下的,其中很多人都已生育了自己的后代,总体上子代安全性是很可靠的。冻卵在小鼠等动物实验当中显现出较高的可靠性,但国内第一代冻卵试管婴儿才只有十几年生活史,具体安全性问题还有待未来的长期监测。
年轻未婚女性们要明确一个原则——年轻的卵好,没有冻的卵更好。从目前的经验看,平均20个冻卵可能获得1个健康活产婴儿,客观概率风险依然存在。卵母细胞从形态上不能够完全推断它的异常,即使看起来正常的卵母细胞,内部染色体异常的百分比也可能很高,且随着年龄增长,异常的概率逐渐增加。卵子库终究不是“保险箱”,冻卵也没有后悔药。所以,我们提倡尽量适龄婚育,特殊情况下才建议诉诸冻卵来保存生育力,且不鼓励高龄冻卵。
由于冷冻的是单独的女性卵母细胞,冻卵对未婚女性来说不增加伦理风险。对于已婚女性卵母细胞的冻存,可能在婚姻关系之内引发一些伦理讨论,相对复杂且小众,总体而言,我们没有把伦理作为一个重要的考量指标。
中国新闻周刊:连续两年的提案中,你都提到了适度、有序这样的关键词,在你看来,何为适度、有序放开冻卵等服务?面向的是怎样的群体?
乔杰:目前,寻求辅助生殖的患者,如果其有意愿捐赠或有明确临床指征,如患肿瘤即将失去生育能力时,可以做冻卵。《规范》限制的是没有临床指征、单纯因为担心婚姻出状况或未来卵巢功能下降而采取冻卵的情况。所谓适度、有序放开,就是在规范化管理前提下,让冻卵和赠卵不成为商业行为的同时,给女性增加一个保存生育力的机会。目前,未婚女性冻卵的官方途径缺失,相应地就会催生一些不规范的地下非法商业买卖行为。所以,我希望通过规范体系的建立,让冻卵技术更好地为有需求的人群服务。主要服务对象为目前健康、未来有生育力下降风险,且暂时未有婚育规划的女性,减少非自愿终生无子的情况,让有生育意愿而暂无配偶的女性,先考虑生育力保存,未来待生育条件满足后,其有更大机会成为母亲。
辅助生殖技术有严格的适应证,也即不孕不育,但冻卵的适应证还需要进一步探讨。目前中国医师协会生殖医学专委会的大部分专家讨论认为,考虑到高龄卵母细胞质量下滑,冻卵适宜人群的年龄上限为40岁,35岁以下最好。当然,还是建议适龄人群尽可能自然生育。此外,冷冻时间太长会造成妊娠成功率下降,且高龄妊娠风险大,因此专家们倾向于将卵子冻存期限设为10年,甚至5~8年。
乔杰:我和许多专家都有一个顾虑,就是怕未婚女性把冻卵当作生育保险,反而更不积极地建立家庭、进行生育,这与国家鼓励适龄生育的方针相悖。实际上,新冠疫情前,卵子库建设的提议已经在不断优化和讨论中了,目前,需要一个规范的管理方式促进它的应用。去年以来,国家卫健委辅助生殖管理部门也在就卵子库建设积极征询专家意见,希望在目前已有临床基础和国内外应用经验的前提下,探讨并制定合适的质量控制标准。
因此,我建议分两个阶段开展卵子库建设。第一阶段,国家基于患者知情、自愿、自费原则,在相应行业规范框架下,指定具有开展人类辅助生殖技术资质的医疗机构建设“自用型”卵子库,以面向未婚育龄女性开展冻卵技术。同时,应严格规定保存使用期限,筛选适龄患者,避免医疗资源的过度使用。有需求且符合条件的女性患者将在相应的中心提出申请。如果政策适度放开,医生会详细询问患者的动机并做相关身体检测,并且有义务给希望冻卵的女性讲清楚冻卵技术的概率风险,强调自然生育的不可替代性。
第二阶段,则是进一步建设“捐赠型”卵子库,适度、有序放开育龄女性赠卵限制。可在现有《规范》“不孕患者之间无偿赠与的基础上,限制性放开已婚已育、无再生育计划的健康育龄女性赠卵,增加卵子的来源,以解燃眉之急。这两种卵子库均由政府主导,成立监管委员会,定期开展资质审批及法规制定,加强对卵子储存、转运的管理。例如,在冻卵转运流程上,应要求转运执行人提供有资质的医疗机构作为履行辅助方,进行样本接收及后续使用监管。
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